画像・取材申請

申請者

法人名
※個人による申請は「個人」とご入力ください

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媒体名

種類新聞書籍雑誌パンフレット
テレビ WEB 動画サイト
その他

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※特にない場合は「なし」とご入力ください

【推奨】企画書等を添付

docx・xlsx・pptx・pdf・jpg・png・gifの添付可、3MBまで

画像提供取材ロケその他のご相談

種類松平信綱坐像平林寺総門平林寺山門平林寺境内林（雑木林）平林寺の紅葉
その他

希望点数 1点 2点
※3点以上は通信欄へご相談ください

画像提供期日まで
※申請日より１週間以内のご提供はできません

同意事項提供された画像は、使用後、保存せずすみやかに破棄します

形態画像（写真）撮影映像撮影出演者ありインタビュー

所要時間半日１日２日以上

スタッフ人数全名程度

希望日
※申請日より1週間以内の日程はお受けできません
※希望日は複数、または期間の余裕をもってご提示ください

（1）当申請により取得した画像、映像は上記の申請内容に限り使用します。当申請以外での無断流用・転用はおこないません。

（2）当申請により取得した画像、映像は使用（掲載／放映／配信等）する該当部分について、必ず事前に（編集／制作等の段階で）平林寺に内容の確認を依頼します。

（3）クレジット「金鳳山平林寺」を記載し、前述（2）同様に平林寺に確認を依頼します。

（4）当申請による媒体の完成（発行／放映／配信）後、平林寺に見本資料（紙媒体は１部、映像媒体は画像データやURL等）をすみやかに提供します。